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空気清浄活性器 購入のＦＡＸ申込書
※は必須項目です。
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商 品 ※
（選択してください）
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□購入 エアドクター1台 @144,900
□購入 サリール 1台 @31,500
□購入 エアドクター1台＋サリール1台 ￥176,400
□その他の購入（2台以上など）
（ ）
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申 込 区 分
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□個人の申込 □法人の申込（会社・団体） |
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お 名 前 ※
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さま
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会社名・部署名
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ご 住 所 ※
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〒
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電話番号 ※
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日中の連絡先
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－ － （携帯電話など）
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ＦＡＸ番号 ※
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Ｅメールアドレス
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お届け希望日
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□ 月 日配達指定 □なるべく早く □いつでも可
（商品は代金受領翌日に、代引ご利用時は注文翌日に発送予定です）
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お届け時間帯
（選択してください）
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□いつでも可 □午前中 □12－14時 □14－16時
□16－18時 □18－20時 □20－21時
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代金支払方法※
（選択してください）
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□三菱東京UFJ銀行振込 □ジャパンネット銀行決済
□郵便貯金ぱるる振込 □商品代引現金払
□商品代引クレジットカード払 □商品代引デビットカード払
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お支払日
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□振込完了 □振込予定（ 月 日） □商品代引希望
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ご要望・連絡事項
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