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申込区分※	個人の申込　　　法人の申込（会社・団体）
商　品※	購入　エアドクター　1台　￥144,900 （税込） 購入　サリール　　　1台　 ￥31,500 （税込） 購入　エアドクター&サリール　各1台　計￥176,400 （税込） 上記以外の購入 　　（2台以上など・下の要望欄に商品名・購入希望台数をご記入ください
お名前※	[例]　山田　一郎 　会社でご注文の際は、担当者名をご記入ください
フリガナ	[例]　ヤマダ　イチロウ
会社名	[例]　株式会社エアドクター 　会社名の領収証が必要な場合、必ずご記入ください
部署名	[例]　秘書室
ご住所※
郵便番号※	半角数字　[例]　157-0072
電　話※	半角数字　[例]　03-6824-4207
日中の連絡先	半角数字　[例]　090-9999-9999　　　　　　携帯電話など
FAX	半角数字　[例]　03-3482-2325
E-Mail※	半角英数字
支払方法※	銀行振込 　三菱東京UFJ銀行　　ジャパンネット銀行 〒ゆうちょ銀行振込 　郵便貯金ぱるる 商品代引（ヤマト運輸コレクトサービス） 　現金払　クレジットカード払　デビットカード払
お届け希望日	[例]　5月17日　　ご希望がない場合、記入不要
お届け時間帯	選択してください いつでも可 午前中 12-14時 14-16時 16-18時 18-20時 20-21時
お届け先お名前	[例]　山田　次郎 　ご注文者と同一の場合、記入不要
お届け先ご住所	ご注文者と同一の場合、記入不要
お届け先郵便番号	半角数字　[例]　157-0072 　ご注文者と同一の場合、記入不要
お届け先電話番号	半角数字　[例]　03-6824-4207 　ご注文者と同一の場合、記入不要
購入目的 （未記入でも結構です）	今回お求めの目的を教えていただけませんか？いくつでも結構です ニオイ消し　　　花粉対策　　　塵・バイキン対策　タバコの煙対策　 鼻水・くしゃみ　アトピー対策　ぜんそく・せき　　 部屋のカビ　 ハエ・蚊・ゴキブリ・ねずみ対策 　快眠・熟睡　 体質改善 老化予防　　　 美肌・美白・抜毛予防　　　　　　森林浴・リラックス　 今後の健康を考えて　その他
このホームページを 知ったキッカケは？ （未記入でも結構です）	ヤフー検索　　　グーグル検索　　　その他のサイト検索　 知り合いのすすめ　　　　その他
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